民权县医疗保障局

2025年度“双随机一公开”抽查工作计划

为深入贯彻落实国务院、省、市、县政府关于 “双随机、一公开” 监管工作的决策部署，进一步提升医疗保障领域监管效能，规范定点医药机构服务行为，切实维护医保基金安全，结合我县医疗保障工作实际，特制定本工作计划。

一、工作目标

通过全面推行 “双随机、一公开” 监管模式，实现抽查事项全覆盖、检查对象随机抽取、执法人员随机选派、抽查结果及时公开。进一步增强医保基金监管的科学性和公正性，有效遏制欺诈骗保行为，保障医保基金安全可持续运行，营造公平有序的医疗保障市场环境。

二、抽查依据

依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于印发〈医疗保障基金飞行检查管理暂行办法〉的通知》以及省、市、县关于 “双随机、一公开” 监管工作的相关文件要求开展抽查工作。

三、抽查事项及内容

（一）定点医疗机构

1.医保政策执行情况。检查医疗机构是否严格执行医保目录、支付标准、报销范围等政策规定，有无违规串换诊疗项目、药品、医用耗材等行为。

2.医保基金使用情况。核查医疗费用结算数据的真实性、准确性，是否存在虚假住院、冒名顶替住院、分解住院、过度诊疗、挂床住院等骗取医保基金的行为；检查医保基金财务管理制度执行情况，基金收支是否规范。

3.医疗服务行为规范。查看医疗机构的诊疗行为是否符合临床诊疗规范和操作规程，有无不合理检查、不合理用药、不合理治疗等行为；检查病历书写是否规范、完整，是否存在篡改病历等问题。

4.医保协议履行情况。对照医保定点服务协议，检查医疗机构在信息系统管理、药品和医用耗材采购管理、医保费用结算管理等方面是否履行协议约定。

（二）定点零售药店

1.药品销售管理。检查药店是否按照规定销售医保目录内药品，有无串换药品、以药易物等违规行为；查看药品进销存台账是否真实、完整，药品库存与系统数据是否一致。

2.医保刷卡管理。核查药店是否存在为非定点医疗机构、非定点零售药店提供医保刷卡服务的行为；检查医保刷卡操作是否规范，是否存在违规套现等问题。

3.价格与收费管理。查看药店药品和医用耗材的价格是否符合规定，有无乱收费、虚高收费等行为。

4.医保协议履行情况。检查药店在医保信息系统维护、药品质量管理、人员管理等方面是否遵守医保定点服务协议。

四、抽查对象及比例

（一）抽查对象：全县范围内纳入医保定点协议管理的医疗机构和零售药店。

（二）抽查比例：

1.定点医疗机构：全年抽查比例不低于 30%。对投诉举报多、有失信行为、风险等级高以及近三年内有过违规行为的医疗机构，适当提高抽查比例和频次。

2.定点零售药店：全年抽查比例不低于 15%。对存在违规记录、经营异常或被举报的药店，加大抽查力度。

五、抽查时间安排

（一）第一季度（1 月 - 3 月）完成 “双随机、一公开” 监管平台中检查对象名录库和执法检查人员名录库的更新和维护工作，确保数据的准确性和完整性。

制定详细的抽查工作方案，明确抽查任务、检查内容、时间进度安排等。

（二）第二季度（4 月 - 6 月）通过 “双随机、一公开” 监管平台随机抽取检查对象和执法检查人员，组成检查组。

对抽取的定点医疗机构和零售药店开展实地检查，检查过程中严格按照法定程序和检查标准进行，做好检查记录和证据收集工作。

（三）第三季度（7 月 - 9 月）继续开展第二季度未完成的抽查任务，确保按计划完成全年抽查比例。

对检查中发现的问题进行梳理和汇总，依法依规进行处理。对于轻微违规行为，责令限期整改；对于严重违法违规行为，依法予以行政处罚，并追究相关责任。

（四）第四季度（10 月 - 12 月）对被检查对象的整改情况进行复查，确保问题整改落实到位。

总结全年 “双随机、一公开” 抽查工作，分析存在的问题和不足，提出改进措施和建议，形成工作总结报告。同时，将抽查结果录入 “双随机、一公开” 监管平台，向社会进行公示。

六、抽查方式及流程

（一）抽查方式。采取实地检查、书面检查、数据分析等相结合的方式进行。必要时，可邀请相关领域专家参与检查工作。

（二）抽查流程。抽取检查对象和执法人员：通过 “双随机、一公开” 监管平台，按照设定的抽查比例和条件，随机抽取检查对象和执法检查人员。执法检查人员与检查对象有利害关系的，应当依法回避。

（三）开展检查前准备。检查组在检查前，应了解被检查对象的基本情况，熟悉相关法律法规和政策规定，制定详细的检查方案，明确检查重点和方法。

（四）实施现场检查。检查组按照检查方案和法定程序，对被检查对象进行实地检查。检查过程中，应向被检查对象出示执法证件，说明检查目的和依据，认真听取被检查对象的陈述和申辩。检查人员应如实填写检查记录，收集相关证据材料，并由被检查对象签字确认。

（五）形成检查结论。检查结束后，检查组根据检查情况，对被检查对象作出检查结论。检查结论分为未发现问题、发现问题已责令整改、发现问题需立案查处等。检查结论应经检查组全体成员签字确认，并报县医保局审核。

（六）结果公示与处理。将检查结果在 “双随机、一公开” 监管平台及县医保局官方网站等渠道进行公示，接受社会监督。对检查中发现的违法违规行为，依法依规进行处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

七、工作要求

（一）加强组织领导。成立以县医保局主要领导为组长，分管领导为副组长，相关科室负责人为成员的 “双随机、一公开” 工作领导小组，负责统筹协调全县医保领域 “双随机、一公开” 抽查工作。领导小组下设办公室，设在局基金监管股，具体负责日常工作的组织实施。

（二）严格执法规范。执法检查人员要严格遵守法律法规和工作纪律，规范执法行为，做到公正、公平、廉洁执法。在检查过程中，要严格按照法定程序和检查标准进行，不得随意增加或减少检查内容，不得滥用职权、徇私舞弊。

（三）强化协同配合。加强与卫生健康、市场监管、公安等部门的沟通协调和协作配合，建立健全联合执法机制，形成监管合力。对于检查中发现的涉及其他部门职责的问题，及时移送相关部门处理，确保监管无缝衔接。

（四）注重宣传引导。通过多种渠道广泛宣传医保领域 “双随机、一公开” 监管工作的意义、内容和成效，提高定点医药机构和社会公众的认知度和参与度，营造良好的舆论氛围。同时，鼓励社会各界对医保基金使用行为进行监督举报，共同维护医保基金安全。

（五）加强结果运用。将 “双随机、一公开” 抽查结果与医保定点医药机构的信用评价、协议管理、医保基金结算等挂钩。对信用良好的定点医药机构，可适当减少抽查频次；对存在违法违规行为的定点医药机构，依法依规予以严肃处理，并纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

附件：1.2025年度民权县医保局“双随机一公开”部门联合抽查计划

      2.民权县医保局2025年度本部门“双随机、一公开”抽查计划

附件1：

2025年度民权县医保局“双随机一公开”部门联合抽查计划

附件2：

民权县医保局2025年度本部门“双随机、一公开”抽查计划