家庭住址

联系电话

失业登记时间：      年    月    日

就业困难人员类型（勾选）：

□城镇零就业家庭的成员；

□距法定退休年龄十年以内的登记失业人员；

□连续失业半年以上的登记失业人员；

□困难家庭（低保/残疾人/特困职工/脱贫监测户/享受助学贷款）中就业困难的毕业2年内高校毕业生；

□失业的残疾人、城镇退役军人、县级以上劳动模范、军烈属和单亲家庭成员；

□就业困难的被征地农民；

特殊困难人员类型（勾选）：

□距法定退休年龄五年以内的登记失业人员 ；

□失业的重度残疾人（持《中华人民共和国残疾人证》，残疾程度为一级、二级）。

就业意向：

零就业家庭情况（申请认定零就业家庭人员填写，同一城镇户籍家庭人员使用户口本同一户号）

户口本户号

姓名

身份证号

户主或与户主关系

失业登记

时间

就业意向

申请人承诺

所有申报材料真实有效。若有虚假，愿意承担相应责任。

申请人（签字）：

                         年   月   日

初审意见

经核实，该人属于：

就业困难人员[（填写类别）          ]

或认定为零就业家庭成员。

经办人（签字）：                 （盖章）年   月   日

认定意见

经办人（签字）：                 （盖章）年   月   日