身份证号码

出生年月

户 籍 地

现居住地

保障类别

城市低保□   农村低保□

所在单位

共同生活家庭成员

姓名

年龄

性别

与申请人关系

婚姻

状况

健康状况

（健康、一般、残疾、患病）

职业

状况

月/年收入

身份证号码

非共同生活法定赡
抚扶
养人
信息

姓名

年赡

（抚、扶）

养费

性别

与申请人关系

婚姻

状况

健康状况

（健康、一般、残疾、患病）

职业

状况

月/年收入

身份证号码

家庭经济状况

乡镇

政府

（街道

 办事、

处）审核意

见

经审核、评议、公示无异议：               村（居）             家

庭，    人，拟同意纳入最低生活保障范围，人均补助金额       元/月（年），家庭补助金额       元/月（年）。

                                            民政所盖章                

经办人签字：                            年  月   日                   

民政所负责人签字

乡镇/街道

分管领导签字

  乡镇

政府

（街道

 办事、

处）

确认意见

同意对          家庭的审核意见，予以确认，从     年      月起执行上述救助标准。

                             乡镇（街道办）盖章

                              年   月   日

主要领导签字