申请人姓名

家庭人口数

户籍地址

现居住地

申请人

联系方式

家庭经济

状况

1.共同生活家庭成员基本情况信息

姓 名

与申请人关系

性别

婚姻
状况

健康状况

（健康、一般、

 残疾、患病）

职业

状况

月/年收入

身份证号码

2.法定赡（抚、扶）养义务人信息

姓 名

与申请人关系

性别

婚姻
状况

健康状况

（健康、一般、

 残疾、患病）

职业

状况

月/年收入

身份证号码

家庭

困难

综合

情况

3.是否与申请材料一致：是□    否□   说明情况：

入户调查人员签字（两人以上）：

 村支书签字：         包村干部签字：          管区书记签字：