04身份证号码

05出生日期

06退役证件号

07户口类别

08户口簿上住址：

09实际居住地址：

10入伍时间

11退役时间

12服义务兵役起止时间：自          至

13所服义务兵役折算年限 年

14服役部队名称（番号）

15服役部队代号

16健康状况： □1良好 □2一般 □3差

17生活状况：□1良好 □2一般 □3差

18婚姻状况： □1未婚 □2已婚 □3离异 □4丧偶

19就业情况：□1在职 □2不在职

20家庭情况： 家庭人口 人，其中，①18岁（含）以下 人 ②60岁（含）以上 人

21医疗保障方式：□1新型农村合作医疗 □2城镇居民基本医疗保险 □3城镇职工基本医疗保险

□4商业保险 □5无

22养老保障方式：□1新型农村养老保险 □2城镇居民养老保险 □3城镇职工基本养老保险

□4商业保险 □5无

23住房情况：①房屋性质 □1自有 □2承租 □3寄住 ②房屋面积： ㎡，房屋间数： 间

③是否危房 □1是 □2否

24是否属于孤老：是□ 否□

25劳动能力：□1具备 □2部分丧失 □3完全丧失

26是否具有其他优抚对象身份：是□否□  

27如第26项选择“是”，请选填以下项目：

□残疾军人□伤残公务员□伤残人民警察□伤残民兵民工

□烈属□因公牺牲军人遗属□病故军人遗属□在乡老复员军人□带病回乡退伍军人□参战退役人员□参试退役人员

28是否享受低保待遇:是□否□

29是否享受五保待遇：是□否□

30联系电话

31身份认定依据：

村（居）委会意见：

公章：

负责人：

    年   月  日

乡（镇、街道）意见：

公章：

负责人：

     年   月  日

县级退役军人事务部门审核意见：经审核，同意该同志领取老年生活补助，从＿＿年＿＿月起执行。

公章：

负责人：

       年   月   日